1. Heb je ooit meer gebruikt dan je van plan was? 1. Heb je ooit meer gebruikt dan je van plan was? Ja Nee

2. Heb je door je gebruik van alcohol en of drugs ooit problemen gekregen met je werk? 2. Heb je door je gebruik van alcohol en of drugs ooit problemen gekregen met je werk? Ja Nee

3. Heb je door het gebruik van alcohol en of drugs ooit conflicten veroorzaakt met je familie of partner? 3. Heb je door het gebruik van alcohol en of drugs ooit conflicten veroorzaakt met je familie of partner? Ja Nee

4. Heb je ooit meer gebruikt dan je van plan was? 4. Heb je ooit meer gebruikt dan je van plan was? Ja Nee

5. Gebruik je alle coke die je hebt bijna in een keer achter elkaar – totdat alles op is? 5. Gebruik je alle coke die je hebt bijna in een keer achter elkaar – totdat alles op is? Ja Nee

6. Ervaar je weleens lichamelijke ongemakken door het gebruiken van alcohol en of drugs? 6. Ervaar je weleens lichamelijke ongemakken door het gebruiken van alcohol en of drugs? Ja Nee

7. Wens je weleens dat je nooit dat eerste lijntje, pijpje of die eerste spuit had genomen? 7. Wens je weleens dat je nooit dat eerste lijntje, pijpje of die eerste spuit had genomen? Ja Nee

8. Ben je geobsedeerd door de gedachte hoe je aan alcohol en of drugs kunt komen als je het niet hebt? 8. Ben je geobsedeerd door de gedachte hoe je aan alcohol en of drugs kunt komen als je het niet hebt? Ja Nee

9. Ben je ooit in financiële problemen gekomen door je gebruik? 9. Ben je ooit in financiële problemen gekomen door je gebruik? Ja Nee

10. Kun je de die high al helemaal voelen vlak voordat je gaat gebruiken? 10. Kun je de die high al helemaal voelen vlak voordat je gaat gebruiken? Ja Nee

11. Heb je moeite om in slaap te vallen (zonder drank of andere drugs te gebruiken) na het gebruik van cocaïne? 11. Heb je moeite om in slaap te vallen (zonder drank of andere drugs te gebruiken) na het gebruik van cocaïne? Ja Nee

12. Wordt je volledig in beslag genomen door gedachten aan gebruiken zelfs in het gezelschap van vrienden of je naasten/dierbaren? 12. Wordt je volledig in beslag genomen door gedachten aan gebruiken zelfs in het gezelschap van vrienden of je naasten/dierbaren? Ja Nee

13. Gebruik of drink je weleens alleen? 13. Gebruik of drink je weleens alleen? Ja Nee

14. Heb je weleens het gevoel dat mensen over je praten of je in de gaten houden? 14. Heb je weleens het gevoel dat mensen over je praten of je in de gaten houden? Ja Nee

15. Heb je grotere hoeveelheden drugs of drank nodig om dezelfde high te krijgen die je vroeger had? 15. Heb je grotere hoeveelheden drugs of drank nodig om dezelfde high te krijgen die je vroeger had? Ja Nee

16. Heb je ooit geprobeerd te stoppen of te minderen – om vervolgens te merken dat dat niet lukte? 16. Heb je ooit geprobeerd te stoppen of te minderen – om vervolgens te merken dat dat niet lukte? Ja Nee

17. Hebben vrienden of familie je weleens gewezen op het feit dat je een probleem zou kunnen hebben? 17. Hebben vrienden of familie je weleens gewezen op het feit dat je een probleem zou kunnen hebben? Ja Nee

18. Heb je weleens tegen iemand gelogen of iemand misleid over hoeveel of hoevaak je gebruikt? 18. Heb je weleens tegen iemand gelogen of iemand misleid over hoeveel of hoevaak je gebruikt? Ja Nee

19. Gebruik je wel eens in openbare gelegenheden (je auto, op je werk, op het toilet, in een vliegtuig?) 19. Gebruik je wel eens in openbare gelegenheden (je auto, op je werk, op het toilet, in een vliegtuig?) Ja Nee

20. Ben je bang dat als je stopt met gebruiken of drinken dat je werk eronder zal lijden, en je je energie, motivatie en je zelfvertrouwen kwijtraakt? 20. Ben je bang dat als je stopt met gebruiken of drinken dat je werk eronder zal lijden, en je je energie, motivatie en je zelfvertrouwen kwijtraakt? Ja Nee

21. Zoek je mensen en gelegenheden op waarin je normaal niet geïnteresseerd bent, alleen vanwege de beschikbaarheid van drugs? 21. Zoek je mensen en gelegenheden op waarin je normaal niet geïnteresseerd bent, alleen vanwege de beschikbaarheid van drugs? Ja Nee

22. Heb je ooit drugs of geld gestolen van vrienden of familie? 22. Heb je ooit drugs of geld gestolen van vrienden of familie? Ja Nee

23. Heb je weleens het idee gehad om uit het leven te stappen omdat het je niet lukt om uit jezelf te stoppen? 23. Heb je weleens het idee gehad om uit het leven te stappen omdat het je niet lukt om uit jezelf te stoppen? Ja Nee